Ангиопластика и стентирование при остром инфаркте миокарда

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) развивается в результате полного или критического сужения коронарной артерии, которое приводит к некрозу сердечной мышцы из-за острого дефицита кислорода. Единственный способ быстрого и эффективного восстановления кровотока – это чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), включающее ангиопластику и стентирование. Эндоваскулярная процедура позволяет механически расширить просвет сосуда, устранить закупорку и предотвратить дальнейшие ишемические повреждения миокарда.

Оптимальные сроки для ангиопластики со стентированием

Наилучшие результаты коронарная ангиопластика и стентирование при инфаркте миокарда дает при проведении в первые 90 минут после появления симптомов («золотой час»). В течение 12 часов она все еще считается эффективной, особенно если сохраняются признаки ишемии. Позже ЧКВ выполняется только при осложненных формах инфаркта, продолжающейся ишемии или высоком риске кардиогенного шока.

Данный метод эффективнее тромболизиса, поскольку:

• Полностью устраняет механическую причину инфаркта (бляшку и тромб), а не просто растворяет тромботические массы.


• Снижает риск повторной окклюзии артерии.


• Уменьшает риск геморрагических осложнений.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для проведения ангиопластики и стентирования нет.

Существуют относительные противопоказания или ограничения для проведения подобной процедуры

Среди ограничений для проведения ангиопластики со стентированием при остром инфаркте миокарда:

• Тяжелая почечная недостаточность (высокий риск контраст-индуцированной нефропатии).


• Нестабильная гемодинамика (кардиогенный шок, несоответствующий условиям экстренного ЧКВ).

Как проходит процедура

При инфаркте миокарда каждая минута имеет значение. Чем быстрее восстановится кровоток в пораженной артерии, тем больше миокарда удастся спасти. Ангиопластика со стентированием проводится по строго установленному хирургическому протоколу.

Подготовка и ангиография

Пациент поступает в рентгеноперационную (катетеризационную лабораторию), где ему делают коронарографию – рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий. Контрастное вещество вводится через катетер, установленный в бедренную или лучевую артерию, что позволяет определить точное место окклюзии и степень поражения сосуда.

Ангиопластика

Через катетер в суженный сегмент коронарной артерии вводится тонкий проводник, по которому продвигается баллонный катетер. Баллон раздувают под давлением, что приводит к раздавливанию атеросклеротической бляшки и расширению просвета артерии. Однако из-за эластической реакции стенок сосуда в большинстве случаев требуется дополнительная имплантация стента, поскольку без него артерия может снова сузиться (рестеноз).

Установка стента

После баллонной дилатации в артерию вводится стент – тонкая конструкция в форме трубке. Он расширяется до необходимого диаметра, фиксируясь в стенке сосуда, и поддерживает его в раскрытом состоянии. Современные стенты выполняют функцию двойного назначения – помимо создания каркаса для поддержки сосуда, они еще и пропитаны лекарственным веществом, препятствующим развитию рестеноза в месте имплантации стента.

Какие стенты используются

Стенты бывают двух типов:

• Металлические без лекарственного покрытия – применяются сейчас достаточно редко при несложных поражениях и непереносимости пациентов кровьразжижающей двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). Эти стенты имеют более высокий риск рестеноза.


• Стенты с лекарственным покрытием (DES – Drug Eluting Stent) – содержат препараты (например, сиролимус, эверолимус), которые ингибируют разрастание интимы сосуда и снижают вероятность повторного сужения артерии.

По конструкции различают:

• Стенты с открытой ячейкой – равномерно распределяют нагрузку на стенки сосуда, хорошо адаптируются к анатомии артерии. Чаще всего используются при длинных стенозах.


• Стенты с закрытой ячейкой – состоят из кольцевых сегментов, соединенных перемычками. Отличаются повышенной прочностью, поэтому подходят для сосудов с выраженным кальцинозом или при высоких механических нагрузках (например, в крупных коронарных артериях).


• Проволочные – более гибкие и эластичные, выполнены в виде спиральных или зигзагообразных проволочных структур. Ставятся в местах изгибов сосудов.


• Тубулярные – представляют собой трубку с отверстиями, сформированными лазерной резкой. Используются при сложных многоуровневых поражениях коронарных артерий.

Выбор стента зависит от анатомических особенностей поражения, риска рестеноза и индивидуальных факторов пациента.

Послеоперационный период

После процедуры пациента наблюдают в стационаре от 24 до 72 часов. Если доступ был через бедренную артерию, важно соблюдать постельный режим в течение нескольких часов, чтобы предотвратить кровотечение. При лучевом доступе ограничения минимальны. В первые часы контролируются ЭКГ, артериальное давление и насыщение кислородом. Обязательно обильное питье для быстрого выведения контраста.

После выписки пациенту необходимо:

• Строго соблюдать медикаментозную терапию.


• Ограничить физические нагрузки на 1–2 недели.


• Контролировать уровень холестерина, артериального давления и сахара в крови.

Осложнения и отдаленные риски

Хотя ангиопластика считается малотравматичной процедурой, возможны редкие осложнения:

• Острый тромбоз стента (0.1%) – происходит в первые часы или дни после вмешательства, требует немедленного повторного ЧКВ.


• Рестеноз (5-7%) – разрастание неоинтимы в стенте, обычно развивается через несколько месяцев.

Для снижения этих рисков пациентам назначается длительная двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) – комбинация ацетилсалициловой кислоты (АСК) и ингибиторов P2Y12-рецепторов (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел).

Ангиопластика и стентирование – «золотой стандарт» лечения инфаркта миокарда с подъемом ST (STEMI), так как позволяют быстро восстановить кровоток в коронарных артериях и предотвратить некроз миокарда. При своевременном выполнении процедура значительно снижается риск внезапной смерти, риск повторного инфаркта и развития хронической сердечной недостаточности.